最近，发生在哈尔滨医科大学附属第一医院的一起恶性事件引起了极大的社会关注，也让国内紧张的医患矛盾暴露无遗。有些专家指出，在一定程度上，这类事件的发生与我国医疗行业的体制性沉疴不无关系。 医疗体制改革并不是一个新鲜的话题，多年前，它已被摆上台面。从中央到地方、从高层到百姓，举国皆在关注医改问题。但是，医改究竟应该怎么改?
笔者在德国从事了3年的临床工作，对德国的医疗体制比较熟悉，他们的制度虽非尽善尽美，但很具借鉴意义。毕竟，德国的医疗体制已经存在了一个多世纪，经过了实践的检验，这足以说明这个体制具有一定的科学性和合理性。
具体来说，德国医疗体制有以下几点可供借鉴： 首先是立体化的、相对完善的医疗保险制度。德国有两种保险体系，一是法定医疗保险，即保险公司是国有的，其主要针对所有中下阶层的人群，包括学生、普通工薪阶层和无业人员。另一种则是私人保险，其主要对象则是月收入大于3350欧元的中上阶层或外国人。
德国法律规定：凡不符合参加私人保险者必须强制参加法定医疗保险，保险公司不得对投保人进行风险选择(包括年龄、性别、身体状况和家庭成员数量)。一般工薪阶层的保险费用由雇主和雇员双方各承担50%，这一般会占到雇员税前工资的14.6%。同时德国法律还规定，参加法定医疗保险的雇员的未成年子女可自动成为被保险人，无需另外缴纳费用即可享受同等的医疗保险服务。而学生和无业人员只需要交极少的钱(甚至不交钱)即可享受免费医疗。由于带有一定的福利性质，处于法定保险体系中的公众一旦患病，只需要拿上保险卡去医院就行了，看病、开刀、住院都可以全额报销，而且不分病种，即使是大病如心脏移植，其他配套服务如洁牙、配眼镜。当然，其享受的医疗待遇相对会差一些，一般情况下需要住4人病房或6人病房，用药也需要有所节制，同时不能点教授做手术。但是，如果病情需要，医院也不会对病人吝啬，再贵的药也会用，教授也必须上台。
而在私人保险体系中，则不以收入多少来交保，而通过对个体进行风险评估来确定每个参保人的保费，以缴纳保险费的多少来确定医疗保险范围以及选择医师等等。投保人需要交纳的费用相对高一些，而且看病时如果住院也要额外交10%-20%的费用，所以他们享受的医疗待遇要好一些，比如可以住单人间、教授必须亲自查房、亲自开刀等等。 总体上看，德国的医疗保险制度是一种相对比较公平的制度：投保人缴纳保险费的多少主要取决于他(她)的经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有明显区别，这样健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金组织之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险体系的公平性。在一定范围内又允许差异性服务的存在，即相对公平又有选择空间。
反观国内，医疗保险制度虽已经起步，但还很不健全。许多病种、很多好药、很多先进的治疗手段等都不在医保范围之内，这在一定程度上导致小病治成大病、医生不知道怎么治病的情况。此外，由于费用大部分要自付，很多人都害怕看病，即使咬紧牙根花了很多钱治疗，一旦医疗效果达不到预期，病人很容易将怨气转向医生，从而引发医患纠纷。
德国医疗体制中第二点可供借鉴之处在于其对医务人员劳动价值的高度认可。在国外，医生的收入绝对处于社会上层，这也是对他们劳动价值最直观的认可。除了正常的工资外，德国医生每天查房有查房费(10欧/天)、阅片有阅片费(50-100元/次)、加班工资则是平时工资的3倍(约70欧/小时)，因此，他们很愿意加班，也愿意花更多的时间在病人的治疗上。由于所得报酬与其所付出的劳动基本对等，国外医生一般十分遵守职业道德，不允许收回扣、红包，一经发现，不仅行医执照会被吊销，而且还可能会有牢狱之灾。
而在国内，大部分人认为医生应该是一种崇高的形象，毫不利己专门利人，甚至义务救人的才是好医生，很少有人承认和重视医生的价值。在国内的现有体制中，大部分医生所得报酬与其付出的劳动不对等，很多收费标准都是象征性的，甚至很多项目医生都是免费在做，比如阅片、查房等，加班费用则极低，即使是三甲医院每天也只有15元。如此种种，直接导致某些医生的职业道德缺失，医院则是乱象丛生，潜规则盛行，而且出现以药养医的现象，药品价格奇高、医生为拿回扣乱开药……因此，有足够理由相信，只要堵住了医生这道口子，那么国内医疗体系中这一条条的灰色生物链或许能够被彻底切断。
不可否认，这几年，中国也在加大力度推进医改，深化医改进程，但截至目前，一切仍未可知。在笔者看来，与其一次次探索和尝试新的体制，还不如直接深度借鉴国外这种已经基本成熟的医疗制度，这样我们或许可以少走许多弯路，不需要小心翼翼地摸着石头过河。
前段时间，笔者注意到陈竺部长提出要探索按病种收费的标准，以减少按项目收费或按药物提成创收所带来的弊端。学习这种在国外已经被证明可行的做法，是一件好事。但是，既然要借鉴国外，就要学得彻底一点，因为医疗体制是一整套系统，并非几个简单的制度拼凑而成，只取其一不知其二也许会带来新问题。
以按病种收费这个标准为例，德国从2004年开始强制实施按病种分类收费制度，除了精神病和心理疾病外，有824种病种都采用这种标准。在借鉴澳大利亚的疾病分类方法的基础上，德国再结合本国国情，最后发展成为一套完整的体系。
首先，病种的包干价必须要保证大部分病人在接受合理治疗前提下，医院还能有一定的盈利空间。因为病人的病情可能反复无常，治疗后期也可能出现并发症，这样医院会超支很多，直接导致其提供的医疗服务水平降低。
其次，病种的确定不能简单化，需要细化处理，因为很多病人可能身负多种疾病。举个例子来说，一个冠心病病人可能有糖尿病、高血压等多种疾病，如果只按照冠心病这一项来收费，医院肯定超支，那么重症病人可能没有医院肯收治。在国外，已经有一种非常复杂却相对科学化的计算方法来确定收费标准，比如血糖高到一定程度便提高一个收费标准，如果患者中风，收费标准也会提高一定的档次。
医疗问题与百姓福祉息息相关，任何改革举措都应思虑周全，谨慎为之。笔者认为，医疗体制改革不要再摸着石头过河，饱受看病之苦的中国老百姓已经十分脆弱，经不起太多的试验。而要最大程度地降低试错成本，最直接和最有效的办法便是更多借鉴国外业已成熟的制度和办法。
欧阳晨曦，湖北省百人计划入选者，华中科技大学外科教授，美国斯坦福大学客座教授，武汉杨森生物技术有限公司技术总监。主持和参与国家973项目、国家自然科学基金以及其他部、省、市科学基金项目共7项，曾获 国家技术发明二等奖和教育部科技进步二等奖，春晖杯中国留学人员创新创业大赛一等奖。
